투석환자의 칼슘,인 작용기전,급여기준에 대해알아보기

투석환자의 칼슘,인 작용기전,급여기준에 대해알아보기 

 

 

 

 

인결합체 종류별 작용기전

:인은 신장에서 주로 배설되므로 신기능 저하시 인 배설 장애가 일어나 고인산 혈증이 된다

->비타민D의 최종 활성화효소는 신장에 있으므로 신기능 저하로 인해 활성형 비타민D가 부족해진다

이에 따라 장을 통한 칼슘흡수가 감소하여 저칼슘혈증이 된다

->혈청 칼슘농도가 떨어지면 부갑상선호르몬이 분비되어 뼈에서 칼슘을 빼내어 칼슘 농도를 유지하려 한다

->따라서 신부전 환자에서는 통상적으로 고인산혈증, 저칼슘혈증, 부갑상선호르몬 증가가 나타난다

 

 

 

1.인결합제

인결합제는 음식물 중의 인과 결합하여 소화흡수를 막고 대변을 통해 배설된다

 

 

 

1)칼슘기반

-칼슘이 함유된 인결합체는 인과 결합하는 정도를 극대화하기위해 식사중 결합해야한다 

	cacium carbonate 탄산칼슘	calcium acetate (Phoslo) 초산칼슘
인결합능력	적음	2배많음
칼슘상승효과	높음	적음
부작용	고칼슘혈증, 변비, 복부 불편감, 식욕부진 등

 

 

 

2.비 칼슘기반

sevelamer	종류	레나젤,렌벨라
	설명	장에서 인산이온과 결합하는 양이온 중합체. 고칼슘혈증 위험을 줄일수있음. LDL콜레스테롤과 중성지방을 낮추는 작용도있음. 인흡착능력은 탄산칼슘의 2/3 정도임
	부작용	변비,복부팽만감,장천공 가능성있음
Lanthanum carbonate	종류	포스레놀
	설명	칼슘기반 인결합체와 비슷한 수준의 조절효과. 란타늄의 장관흡수율은 낮지만 장기간 사용에 따른 장기축적효과에 대해 관찰이 필요함. 세벌라머에 비해 변비가 적음
	부작용	구역감
aluminum hydroxide	종류	암포젤
	설명	인 조절효과가 좋으나 장기사용시 알루미눔 축적에 의한 뇌종, 골질환 등이 나타날수있어 일반적으로 투석환자에게 사용하지않음. 인농도가 너무높을때 단기간으로 사용하여 농도를 조절하고 다른 인결합체로 전환해야함
	부작용	변비, 구역감, 장기투여시 알루미늄 뇌증 ,알루미늄 골질환

 

 

 

2.비타민D

음식으로 섭취된 비타민D는 간과 신장을 거쳐 활성화 된 비타민D 인 칼시트리올이 된다

신기능이 감소되면 칼시트리올 합성이 줄어들기때문에 투석환자들에게는 약물로 투여하게 된다 

칼시트리올은 장에서 칼슘과 인의 흡수를 높이고 칼슘에대한 부갑상선의 민감도를 증가시켜 부갑상선호르몬농도를 낮출수있다

calcitriol	종류	경구약: 칼시오  정맥주사: 본키주사
	설명	비타민D의 최종 활성화 물질이다 장에서 칼슘과 인의 흡수를 높이고 , PTH 과도한 분비를 억제한다
	부작용	칼슘, 인의 흡수 증가로 고칼슘혈증, 칼슘-인 생성물 증가의 위험
paricalcitol	종류	정맥주사: 젬플라
	설명	칼슘과 인 수치에 대한 영향은 크지않으며 PTH 억제효과 (보험인정기준 : 칼시트리올 주사제로는 PTH 농도가 감소되지않는경우임 -지속적으로 300이상)

 

 

 

3.calcium sensor receptor

부갑상선세포의 칼슘 수용체에 직접 작용하여, 세포외 칼슘농도가 상승한 경우와 유사하게 부갑상선호르몬 분비를 억제한다. 따라서 칼슘농도에는 영향을 주지않고 부갑상선호르몬 농도를 개선할수있다

cinacalcet HCL	종류	경구약: 레그파라
	설명	만성신부전 환자와 관련된 이차성 부갑상선 기능 항진증 치료

 

 

약제별 특징
	PTH	칼슘	인	RIsk
calcium carbonate 탄산칼슘	낮음	높음	낮음	hypercalcemia 고칼슘혈증
calcium acetate 초산칼슘 ,포슬로	낮음	높음	낮음	vascular calcification 혈관석회화
severlamer 렌벨라	-	-	낮음	acidosis, GI trouble 산증, 위장관문제
lanthanum carbonate 포스레놀	-	-	낮음	lanthan retention 란타늄 보유
aluminum hydroxide 암포젤	-	-	낮음	aluminum retention 알루미늄 보유
비타민D	낮음	높음	높음	hypercalcemia  고칼슘혈증
cinacalcet HCL 레그파라	낮음	낮음	낮음	hypocalcemia 고칼슘혈증 nausea/ vomiting 오심/구토

 

 

 

4. 인결합제 종류별 급여기준

비칼슘기반 인결합제	lanthanum 포스레놀	신투석을 받고 있는 말기 신부전증 환자 ESRD 중 인 제한 식이요법에도 불구하고 약제투여전 혈중인 수치가 5.6 mg/dl 이상인경우  -> 다만 동 약제 유지요법중인경우 혈중인 수치가 4.0mg/dl 이상에서 인정함
	sevelamer 렌벨라	투석을 받고 있는 말기 신부전증 환자 ESRD 중 인 제한 식이요법에도 불구하고 약제 투여전 혈중인 수치가 5.5mg/dl 이상인경우  -> 다만 동 약제 유지요법의 경우 혈중인수치가 4.0 mg/dl 이상에서 인정함
calcium sesor receptor	cinacal Hcl 레그파라	이차성 부갑상선 기능항진증을 보이는 투석중인 만성신부전 환자로서 약제를투여하기전 혈청칼슘이 9.0mg/dl 이상이고 부갑상선호르몬 PTH 수치가 300pg/ml이상인경우  ->다만 동 약제 투여중 부갑성호르몬이 150이상인경우는 지속투여 인정함
비타민 D	calcitriol	활성형 비타민D3제제의 투여기준은 혈중 칼시트리올이 감소되어 이차성 부갑상선기능항진증을 유발할때로서, GFR 사구체여과율이 40ml/min 이하면서 부갑상선 기능항진증 200pg/ml 이상의 소견이 있거나 GFR이 25ml/min 이하인경우 ->허가사항 중 골다골증 경우에는 골다골증 치료제 일반원칙에 의하여 요양급여 인정함
	paricalcito	만성신부전으로 인한 이차성 부갑상선 기능항진증이 있는 환자 중 투석을 받는 환자로서 칼시트리올 주사제로는 부갑상선 호르몬의 혈중 농도가 감소되지않는 지속적으로 300이상의 환자에 한하여 인정함

 출처: 혈액투석 지침