투석중 응급상황인 투석불균형 증후근,저혈압,고혈압,근육경련,바늘분리시 대처방법에 대해알아보기

투석중 응급상황인 투석불균형 증후근,저혈압,고혈압,근육경련,바늘분리시 대처방법에 대해알아보기 

 

 

 

 

투석불균형 증후근

혈중요소질소가 매우 높은 환자에게서 빠른속도로 다량의 투석을 시행할때 주로 발생한다

초기에 오심,구토,두통 등을 보이다가 심하면 발작,혼수, 등을 보이는 전신적,신경학적인 일련의 증상이며 특징적인 뇌파소견이있다

 

원인

-투석중 혈장의 요소가 뇌척수액과 뇌조직의 요소보다 급속하게 빨리 제거되면 혈장에서 뇌조직으로 수분이 이동하면서 뇌부종과 뇌압상승이 일어난다 .뇌척수액의 삼투압이 올라가고 뇌수용적이 증가하여 두개내압이 높아지는것으로 생각되고있다

-급성 신부전이나 혈중요소질소수치 BUN 이 150mg/dl 이상일때 발생빈도가 높다

-뇌척수액 산도와 전해질변화가 급격히 일어날때 발생한다

 

증상

-두통,오심,구토,안절부절,고혈압,맥압의 증가,감각기능저하,혼수,사망

 

예방과증사

-투석시간을 짧게하고 투석횟수를 자주시행한다 ( 처음2-3시간, 이틀연속하여 시행)

-혈류속도를 천천히하고 (BFR 150ml/min), 저유량 투석기 (Low-flux dialyzer) 사용한다

-의사의 처방에 따라 20% 만니톨을 100-200cc 주입한다

-혈장삼투질농도가 떨어지는것을 천천히 하기위해 필요시 투석액 나트륨 농도를 높여서 사용한다 (Na <145mmol/L)

-증상을 조기에 발견하여 의사에게 알리고,  상태에따라 투석을 중단할수있다

 

저혈압

투석중 가장 흔히 나타나는 합병증으로 투석환자의 90%이상이 경험한다

 

원인

1)과도한 혈류량 감소

-투석간 많은 체중증가와 짧은 투석시간

-나트륨 농도가 낮은 투석액사용

-건체중이하로서의 과도한 초여과 (건체중이 낮게 정해졌을때 )

 

2)혈관수축의 감소

-초산염 투석액의 사용: 초산이 혈관을 확장시킨다

-투석액의 온도가 높을경우

-투석중 식사로인한 내장혈관 확장

-빈혈: 빈혈->조직허혈-> 아데노신유리->노르에피네프린 분비 방해 ->혈관확장 ->저혈압

-자율신경병증: 당뇨병 환자들에게 많으며 혈류량부족에 대한 동맥혈관 수축반응이 손상되어 심박출량이 감소된다

-과다 항고혈압제 복용

 

3)기타

-심낭압전, 심근경색, 잠복출혈, 패혈증,부정맥, 용혈, 투석막 과민반응, 공기 색전증

 

증상

오심,구토,발한,차고 축축한 피부, 빈맥,어지러움, 의식소실 등

 

예방

-건체중을 정확하게 사정하고, 짧은 시간에 과도한 수분을 제거하지않는다

-중탄산 투석액을 사용하며 투석액의 나트륨 농도를 혈장 나트륨 농도와 같게하거나 약간 높게 조절한다

-환자에게 저혈압의 초기증상을 정확하게 교육하여 발현시 알리도록한다

-투석전이나 투석중에는 항고혈압제 투여하지 않느다

-투석간 체중증가에 대해 교육한다 (이상적으로는 하루 1kg 이하)

-정확하게 초여과가 이루어지는지 기계를 감시한다

-투석전 온도를 35.5~36.0 도로 맞춘다

-투석전 헤마토크릿 수치를 25~30% 이상유지한다

적절한 알부민 수치를 유지한다

-투석중 음식섭취를 하지않게 한다

-투석전과 투석중 미도드린을 경구투여한다

 

처치

-트렌델런버그 자세 : 약 500cc의 혈액양을 심장으로 귀환시킨다

-생리식염수 100~200ml를 빠른속도로 주입한다

-초여과( UltraFiltration)을 중단하고 ,혈류속도를 낮춘다

-만니톨, 알부민을 투석초기에 주입한다

-50%포도당을 주입하거나 투석액 나트륨농도를 올린다

-산소를 공급한다

 

고혈압

투석환자의 혈압 조절목표는 환자의 개인특성에 따라 조절해야하지만, 일반적인 목표는 투석전 140/90mmHg 이하, 투석후 130/80mmHg이하이다. 고혈압이 잘조절되지 않을 경우에는 먼저 건체중을 평가하여 적절한 건체중에 도달하도록 하며, 고혈압이 지속되는 경우 항고혈압 약물을 조절하도록한다

 

원인

-불안

-수분 과다상태

-유전적요인

-증가된 레닌 안지오텐신계

-고나트륨혈증

-요독증

-이차성 부갑상선 기능 항진

-혈관 수축으로 인한 저산소증의 교정

 

예방

-식이조절: 영양교육을 실시하며 염분을 제한한다

-건체중평가: 적절한 건체중에 도달하도록 한다

 

처치

-진정제나 혈압약을 투여한다

-건체중을 조절한다

-머리를 올리고 투석액 나트륨 농도를 낮추고 투석액 온도를 올린다

-에리스로포이에틴은 가급적 적은양을 사용하여 목표혈색소수치를 달성하도록 한다

-혈액투석이 끝나기 직전에 혈압이 상승하는경우의 혈압조절에 대해서는 아직 확립되어 있지 않으나 ACE차단제나 안지오텐신2수용체차단제, 알파 차단제투여나 투석 시작 직전에 항고혈압 약물을 복용하는것이 도움이 되는 경우가 있다

 

 

근육경련

발생원인은 확실치 않으나 대부분 투석 후반부에 수분이 많이 제거된 상태에서 다리,팔,손에 나타난다

약 10분이내에 저절로 없어지기도 하나 투석후에도 수시간 지속되기도한다

 

원인

-저혈압

-건체중 이하의 탈수상태

-저나트륨 농도의 투석액사용

-저마그네슘혈증, 저칼슘혈증, 저칼륨혈증

 

예방과처치

-저혈압을 예방한다. 저혈압과 함께 경련이 발생하는 경우 생리식염수를 투여하면 호전되는 경우가 많다

-건체중을 정확하게 사정한다

-투석액의 나트륨농도를 적절하게 조절한다 (140<Na+<145 mmol/L)

-당뇨병이 없는 경우에는 고장성 용액( 50%포도당 등)의 투여가 도움이 될수있다

-강제적 스트레칭, 마사지가 도움이 된다는 보고가 있다

 

바늘분리시 대처방법

혈액노출로 인한 감염 및 오염 예방을 위해 간호사는 보호장구를 신속하게 착용후 대처한다

혈액의 오염이 의심될때나 감염의 우려가 있다고 생각되면 혈액과 투석라인과 투석기는 폐기한다

 

동맥라인이 빠졌을경우

빠진 부위 압박,지혈 -> 펌프 멈춤, 동맥라인잠금 -> 환자 상태확인( 활력징후 확인)->혈액 반환후 공기양과 오염에 따른 투석라인과 투석막 재설치, 재프라이밍 ->무균적 동맥 바늘삽입 ->소실된 혈액양 확인 ->의사에게 알림 (필요시 CBC 검사진행)->오염된 주변 환경 소독

 

정맥라인 빠졌을경우

빠진 부위 압박,지혈 -> 펌프 멈춤,정맥라인잠금-> 환자상태 확인 (활력징후 확인)-> 무균적 바늘 삽입 ->연결부위 소독후 라인 재연결-> 펌프 재시작 ->소실된 혈액양 확인 -> 의사에게알리고 필요시 CBC 검사진행-> 오염된 주변환경 소독

 

즉각적 정맥 천자가 어려울 경우 정체된혈액의 응고를 막기위해 동맥바늘에 정맥라인을 연결( 연결부위 소독) 후 혈액반환또는 혈액라인순환 circulation 후 정맥 부위 천자를 시행한다

 

 

출처:혈액 투석 지침서